门诊特定项目证明书

姓名

医疗保险卡号或身份证号

联系电话

定点医疗机构及科室

疾病诊断

门特项目

有效期

经办人：                  年     月    日

姓名

性别

出生日期

参保人

联系电话

参加医疗保险时间

医疗保险卡号

或身份证号

人员类别

在项目中打“√”：   □退休人员     □在职人员   □灵活就业人员□老年居民      

□非从业居民        □未成年人及在校学生        □其他

医疗机构名称

所在科室

科室联系电话

病  情

摘  要

及诊断

                                  医师签名：              年      月     日

门特项目

在项目中打“√”：⑴恶性肿瘤化疗 ⑵恶性肿瘤放疗   ⑶尿毒症血透 ⑷尿毒症腹透 ⑸肾移植术后抗排异治疗 ⑹家庭病床 ⑺血友病专科药物治疗   ⑻慢性丙型肝炎治疗 ⑼肝移植术后抗排异治疗 ⑽重型β地中海贫血治疗 ⑾慢性再生障碍性贫血治疗 ⑿心脏移植术后抗排异治疗 ⒀肺脏移植术后抗排异治疗 ⒁骨髓移植术后抗排异治疗 ⒂慢性乙型肝炎治疗 ⒃耐多药肺结核治疗 ⒄艾滋病病毒感染治疗 ⒅小儿脑性瘫痪门诊治疗

诊疗方案

及

项目构成

                                      医务科   （盖章）

医师签名：

主任（副主任）医师签名：                   年    月    日

注：

   项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。

有效期限

年    月    日     至              年    月     日

备注