指定慢性病诊断证明书

广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书

办理日期：    年    月    日

    编号：

姓名

性别

出生年月

医保卡号

个人电脑号

所属单位

参保人电话

医疗机构名称

所在科室

科室电话

指定门慢病种

病  情
摘  要
及诊断

主诊医生签名

专科副主任以上医师签名

参保人
签名

医务科或医保办（盖章）

注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写。

    2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。

    3、“编号”请医保经办机构办理信息检查的工作人员填写医保系统中的登记编号